姓   名

学  号

性   别

院  系

年  级

电  话

原宿舍

新宿舍

调  换

原  因

个人声明

我申请调换宿舍，并声明：

1、保证遵守学校关于宿舍管理的相关规定。

2、保证在一周内搬离原宿舍并交还原宿舍钥匙。

本人签名：                            

日期：                  年         月        日

院系负责老师签字盖章

签字盖章：                            联系电话：

日期：                  年         月        日